Tin tức

Hệ thống quản lý tờ khai y tế 2020.

10/03/2020

Hệ thống thông tin quản lý tờ khai y tế về dịch Covid-19. Thông tin của anh/chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm.

TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI

ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA ANH/CHỊ SẼ GIÚP CƠ QUAN Y TẾ LIÊN LẠC KHI CẦN THIẾT ĐỂ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự

Cửa khẩu (*)

Họ tên(ghi chữ IN HOA) (*)

Năm sinh (*)

Giới tính (*)

Quốc tịch (*)

Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác (*)

Thông tin đi lại (*) Tàu bay Tàu thuyền Ô tô Khác(Ghi rõ):

Số hiệu phương tiện

Số ghế(nếu có)

Ngày khởi hành (*)

Ngày nhập cảnh (*)

Địa điểm khởi hành(tỉnh/quốc gia)

Quốc gia (*)

Tỉnh (*)

Địa điểm nơi đến(tỉnh/quốc gia)

Quốc gia (*)

Tỉnh (*)

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ)

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam (*)

Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hoặc số Việt Nam)

Điện thoại (*)

Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Triệu chứng	Có	Không
Sốt (*)
Ho (*)
Khó thở (*)
Đau họng (*)

Triệu chứng	Có	Không
Nôn/buồn nôn (*)
Tiêu chảy (*)
Xuất huyết ngoài da (*)
Nổi ban ngoài da (*)

Danh sách vắc-xin hoặc sinh phẩm được sử dụng

Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có (*)

	Có	Không
Đến trang trại chăn nuôi/ chợ buôn bán động vật sống/ cơ sở giết mổ động vật/ tiếp xúc động vật (*)
Tiếp xúc gần (< 2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp do nCoV (*)